導語 傳統認為肺栓塞大多是由於下肢靜脈栓子脫落後形成。然而，筆者卻從臨床診治中發現了一些新現象！ 肺栓塞，是“心病”還是“肺病”？ 內科學教材關於肺栓塞的診治，均把它歸於急性肺源性心臟病。隨著對肺栓塞診治的重視，到第六版教材就已單獨將肺栓塞作為一個章節來講述。
由於受教材的影響，很多醫生認為肺栓塞是一種急性肺源性心臟病。但是近2年來，筆者診治了幾例並非急性突然起病的肺栓塞患者。這幾例的病史均大於10天，而小於30天，並且這幾例肺栓塞沒有發現下肢靜脈血栓。
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所以這部分患者有可能是在肺動脈原位形成的血栓，而不是來源於下肢深靜脈。所以病情是隨著血栓加重而加重，而不是由於血栓脫落引起的急性病癥。
栓子從何而來？傳統的觀念認為肺栓塞患者的栓子多來源於下肢深靜脈。但近2年來，在臨床上診治了近10例肺栓塞，下肢彩超都沒有發現下肢深靜脈血栓，患者也沒有下肢腫脹的癥狀，也沒有明顯的下肢止動病史。另一個特點是這些患者肺動脈血栓不只一處，多個肺動脈分支都有血栓形成。
沒有發現下肢靜脈血栓，並不代表沒有，有可能是微小的靜脈血栓，不會引起下肢腫脹癥狀，靜脈彩超也不能發現。
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多個小的血栓栓子脫落也可能堵塞肺動脈引起肺栓塞。
對於這樣的下肢靜沒有發現血栓的患者，患者肺血管血栓的形成，有沒有可能是在肺血管原位形成的血栓，而非來源於其它地方的栓子？
如果存在這種可能，猜想肺動脈形成血栓的原因是炎癥反應，再加上患者本身可能有凝血因子的異常，促發血栓形成。因為肺動脈血管呈樹枝狀分布，相對主動脈血流速度較慢，一旦患者本身發生炎癥反應，可能更易於引起末稍肺動脈發生炎癥，從而促使凝血反應發生，形成血栓，血栓進一步進展導致肺動脈大的分支也形成血栓。下肢靜脈和肺動脈，誰先栓塞？ 患者肺動脈血栓越來越越嚴重，患者活動耐量下降，導致患者開始減少活動，下肢活動減少，下肢靜脈血流速度減慢，這樣下肢靜脈就形成了血栓。
如果此時患者就診，患者已有下肢深靜脈血栓，但其實患者下肢深靜脈血栓的形成繼發於肺動脈血栓形成之後。所以對於這部分患者就診較遲的患者，患者盡管有下肢靜脈血栓，但也不是造成肺栓塞的原因。對於就診較早的患者，就只能發現肺動脈血栓，而查不到下肢靜脈血栓。
也就是說對於下肢深靜脈血栓的形成和肺栓塞的發生，孰先孰後，不能一概而論，需要區別對待。
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進一步大膽猜想，動脈血管可以發生動脈粥樣硬化，那麼肺動脈是否也存在粥樣硬化。
如果肺動脈也存在動脈粥樣硬化，肺動脈就會發生病變，肺動脈粥樣斑塊形成，肺動脈血管狹窄，斑塊破裂從而引起肺動脈血栓形成。這也可解釋為什麼這些患者沒有發現下肢深靜脈血栓。
如果以上的假設正確的話，對於今天討論的這部分患者，更準確的診斷應該稱之為肺動脈血栓形成。對於哪些確實是先有下肢靜脈血栓形成，然後靜脈血栓脫落，堵塞肺動脈的患者稱之為肺栓塞。這樣可能更為準確
也就是說在肺栓塞之外存在一個新的肺血管疾病，即肺動脈血栓形成。病因可能是炎癥反應或肺動脈粥樣硬化。臨床早期表現主要是活動後明顯的胸悶、氣短，血氣分析示低氧血癥，D－二聚體明顯升高，要高度懷疑此病，行肺動脈CTA可以明確有無血栓形成。
總結筆者寫此文的目的重在提醒大家對肺栓塞的早期診斷，對於沒有明顯的下肢靜脈血栓的活動性胸悶、氣短患者，也要高度懷疑本病。如果等到患者進展到急性肺源性心臟病，才想到是肺栓塞，就為之晚矣。
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